来院されるすべての方へ

問診票

問診票を記入するにあたってのお願い

医師が患者さんを診察・診断・治療・投薬をするにあたって、患者さんが問診票に記入していただいた申告情報がとても重要になります。問診の相談内容に沿って診察を進めて参ります。ご面倒でも、ご自身の治療をより良くするために詳しく最後まで記入いただくようお願いします。記入いただけないことや申告いただけないことに関しては配慮出来かねますので、予めご了承ください。当院では医師が他院のお薬との飲み合わせも配慮して処方いたします(お薬手帳や服薬情報等を診察前に受付へ提出ください。服薬情報を把握したうえで診察をすると、お薬の重複投薬や過剰投与を防いだり、他院の薬との併用薬の提案や他院の薬での副作用の可能性等の診断につながります。)

初めての患者さん久しぶり(2か月以上来院されてない方・お子さんで1か月以上来院されてない方)の来院の患者さんは①の問診票に記入して持参ください。
◎相談したい症状に
 熱があったり(熱さましや痛み止めを使用し、熱が下がってる方も含みます)、咳症状がある患者さ んは①の問診票に記入し持参 ください。
◎相談したい症状が
咳の症状のみの相談の患者さんは①③の問診票に記入し持参ください。
◎相談したい症状が
めまいやふらつきの患者さんは①と④の問診票に記入し持参ください。

※どれに書いていいかわからない方は①の問診に記入いただき持参ください。(追加記入が必要な場合は来院時、スタッフが必要な問診をお渡しします。)
※ダウンロード・印刷が出来ない方は事前に受付でお渡しすることもできます。

①初めての患者さん 久しぶり(2か月以上来院されてない方・お子さんで1か月以上来院されてない方)に来院される患者さん 

③咳症状のみの相談の患者さん

咳問診表・新

④めまい・ふらつきの相談の患者さん

めまい・ふらつき問診表・新